E’ possibile effettuare l’iscrizione direttamente on line compilando il form sottostante. Una volta inviata la richiesta riceverete una mail di conferma dell’inoltro con tutti i dati inseriti e le informazioni per effettuare il pagamento.

L’iscrizione alla gara sarà esaminata solo dopo la ricezione del pagamento.

Successivamente riceverete una nuova comunicazione con l’esito della richiesta.

Qualora l’iscrizione non fosse accettata, ad insindacabile giudizio del Comitato organizzatore, la quota sarà restituita.

CONDUTTORE

Nome

Cognome

Indirizzo

CAP

Città

Prov

Nazione

Tel

Fax

Email

Club

N° Tessera A.S.I

Patente N°

Scadenza (Scrivi in formato gg/mm/aaaa )

Rilasciata da

Data Rilascio (Scrivi in formato gg/mm/aaaa )

Sesso
 F M

Taglia
 S M L XL

NAVIGATORE

Nome

Cognome

Sesso  F M

Taglia  S M L XL

AUTO

Marca

Modello

Colore

Cilindrata

Anno

Targa

Omologazione ASI n°

F.I.V.A Passport N°

Del (Scrivi in formato gg/mm/aaaa )

Assicurazione

Polizza N°

Scadenza (Scrivi in formato gg/mm/aaaa)

QUOTA ISCRIZIONE

Auto ante '68

 2 persone inclusi 2 pernottamenti al Brufani Palace Hotel ***** € 900 1 persona inclusi 2 pernottamenti al Brufani Palace Hotel ***** € 600 2 persone senza sistemazione alberghiera € 600 1 persona senza sistemazione alberghiera € 400 Ospiti al seguito a persona con pernottamento al Brufani Palace Hotel ***** € 550 Ospiti al seguito a persona senza pernottamento € 400

Auto anni '20

 seleziona e ricevi informazioni sulla quota dopo invio iscrizione

SISTEMAZIONE ALBERGHIERA

BRUFANI PALACE HOTEL *****
Piazza Italia, 12 - 06121 PERUGIA

Tel (+39) 075 5 732 541
reservationsbru@sinahotels.com - www.brufanipalace.it

 Camera Doppia Camera Matrimoniale Singola

VERSAMENTO DELLA QUOTA DI ISCRIZIONE EFFETTUATA A MEZZO:

 Bonifico bancario Assegno

Inviando dichiari di accettare il regolamento e le condizioni del sito

Il Camep, gli organizzatori e i volontari della manifestazione declinano qualsiasi responsabilitàper eventuali danni ai veicoli, ai partecipanti,
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sostenute. Il partecipante firmando l’iscrizione si impegna a rispettare senza riserve la condizioni sopra citate disciplinate dal diritto
Italiano. Il foro competente è Perugia.